一、系統(tǒng)概述

慢病隨訪系統(tǒng)是一種運用現(xiàn)代信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)的方式，對慢病人群在醫(yī)療隨訪過程中實施智能化、信息化管理的軟件。它通過采集、匯總、解析患者的數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供全方位的、精確的、及時隨訪的信息，醫(yī)生繼而可以更全面地了解患者病情轉(zhuǎn)變，確立更加精確的解決方案。從而構(gòu)建患者院內(nèi)外閉環(huán)管理，提高患者就醫(yī)體驗和依從性，有效緩解醫(yī)患矛盾，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務降本增效。

二、核心功能

1. 患者信息管理

系統(tǒng)為簽約居民建立健康檔案，收集并維護其基本信息、既往史、家族史以及健康檢查、生活方式等健康數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)生更全面地了解患者的健康狀況和變化趨勢。

2. 疾病跟蹤

通過連接各種物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備（如血糖儀、血壓計、智能穿戴設(shè)備等），慢病管理系統(tǒng)可以自動收集并上傳患者的生理指標數(shù)據(jù)，如血糖、血壓、心率等，醫(yī)生可以實時查看這些數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3. 用藥提醒

患者將自己日常用藥情況在系統(tǒng)中進行記錄，由后臺的專家結(jié)合慢性病患者的實際情況，對患者的用藥和病情進行指導。幫助患者正確用藥，更好的進行治療和康復。

4. 健康評估

基于醫(yī)學大數(shù)據(jù)分析得到的更精準風險預測模型，對患者進行風險評估，篩查高?；颊?，管理可控風險因素并實現(xiàn)個性化的風險干預。

5. 隨訪管理

根據(jù)不同患者，設(shè)置個性化隨訪方案，自動生成隨訪任務。系統(tǒng)定期提醒患者和專家及時完成工作，確保隨訪的連續(xù)性和及時性。

6. 健康干預

醫(yī)患雙向互動，實現(xiàn)實時健康干預。醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況，為其制定個性化的健康管理方案，如飲食建議、運動指導等，幫助患者更好地控制病情。

7. 健康咨詢

針對特定疾病患者進行自動隨訪，采集他們相應的信息，生成隨訪報告，極大地降低了醫(yī)生的工作量，提升了隨訪效率。

8. 健康促進

融合從復雜醫(yī)學知識庫（包括臨床指南，醫(yī)學文獻和專家知識）挖掘的最佳治療路徑，和從數(shù)據(jù)分析找到的最佳臨床實踐相融合，實現(xiàn)認知決策支持，為患者提供規(guī)范化和個性化診療。

9. 健康監(jiān)測

支持利用院外健康指標實現(xiàn)健康監(jiān)護。系統(tǒng)可以自定義設(shè)置監(jiān)測指標及預警范圍，及時向醫(yī)生反饋預警情況。

10. 異常跟蹤

自定義設(shè)置監(jiān)測指標及預警范圍，及時向醫(yī)生反饋預警情況，方便醫(yī)生和患者對某些癥狀、并發(fā)癥、危險因素等進行早期預警、中期控制和后期治療。

11. 長期管理

方便醫(yī)生和患者對某些癥狀、并發(fā)癥、危險因素等進行早期預警、中期控制和后期治療，實現(xiàn)長期的健康管理。

12. 移動端管理

移動端微信應用，支持依從性教育及患者自我監(jiān)測，患者可以通過手機隨時隨地查看自己的健康數(shù)據(jù)和醫(yī)生的建議。

三、界面設(shè)計

系統(tǒng)采用清新的淺藍色界面風格，旨在為用戶營造一個輕松、舒適的操作環(huán)境。系統(tǒng)核心功能包括大數(shù)據(jù)可視化、檔案管理、慢病管理、專病管理、隨訪管理、轉(zhuǎn)診管理、工作計劃、績效統(tǒng)計等。

四、優(yōu)勢與價值

1. 連續(xù)性健康管理

通過簽約方式，建立全科醫(yī)生與簽約家庭之間的長期、穩(wěn)定服務關(guān)系，確保醫(yī)生能夠?qū)灱s家庭的健康進行全過程維護，提供連續(xù)性的健康管理服務。

2. 便捷的服務流程

簽約居民可以享受優(yōu)先預約就診服務，減少排隊等待時間，提高就醫(yī)效率。系統(tǒng)支持自動化隨訪和體檢功能，進一步減少人工干預和重復勞動，簡化工作流程，提高醫(yī)療服務效率。

3. 個性化健康管理方案

家庭醫(yī)生可以根據(jù)簽約老年人的健康狀況，為其制定個性化的健康管理方案，如飲食建議、運動指導等，幫助患者更好地控制病情。

4. 用藥便利與醫(yī)保優(yōu)惠

家庭醫(yī)生可以根據(jù)老年慢病患者的實際情況，酌情延長單次配藥量，減少患者往返開藥的頻次，方便患者用藥。簽約居民在基層就診時，可以享受更高比例的醫(yī)保報銷，降低患者的醫(yī)療費用負擔。

5. 健康教育與指導

家庭醫(yī)生隨訪簽約系統(tǒng)為老年人提供健康生活方式、可干預危險因素、傳染性疾病預防等健康教育知識，有助于提高老年人的健康素養(yǎng)和自我保健能力。醫(yī)療服務人員可以利用隨訪系統(tǒng)中的設(shè)備和材料，向老年患者傳授正確的健康知識，提高其自我管理能力。

6. 遠程監(jiān)測與溝通

家庭醫(yī)生隨訪簽約系統(tǒng)支持遠程服務，醫(yī)生可以實時查看患者的健康數(shù)據(jù)，提供針對性的幫助和建議，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)和時間。醫(yī)生還可以通過系統(tǒng)與患者進行在線溝通，如文字、圖片或視頻等形式，及時為患者提供專業(yè)的幫助和建議，增強醫(yī)患之間的互動和信任。

五、應用場景

慢病隨訪系統(tǒng)廣泛應用于醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構(gòu)等場所，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、個性化的健康管理服務。

六、總結(jié)

慢病隨訪系統(tǒng)通過智能化、信息化管理，為慢性病患者提供全方位的健康管理服務，包括患者信息管理、疾病跟蹤、用藥提醒、健康評估、隨訪管理、健康干預、健康咨詢、健康促進、健康監(jiān)測、異常跟蹤、長期管理和移動端管理等功能。系統(tǒng)界面設(shè)計簡潔明了，操作方便，能夠有效提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療費用負擔，增強醫(yī)患之間的互動和信任，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務降本增效。