一、系統(tǒng)概述

慢病隨訪系統(tǒng)是一種運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)的方式，對(duì)慢病人群在醫(yī)療隨訪過程中實(shí)施智能化、信息化管理的軟件。它通過采集、匯總、解析患者的數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供全方位的、精確的、及時(shí)隨訪的信息，醫(yī)生繼而可以更全面地了解患者病情轉(zhuǎn)變，確立更加精確的解決方案。從而構(gòu)建患者院內(nèi)外閉環(huán)管理，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和依從性，有效緩解醫(yī)患矛盾，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)降本增效。

二、核心功能

1. 患者信息管理

系統(tǒng)為簽約居民建立健康檔案，收集并維護(hù)其基本信息、既往史、家族史以及健康檢查、生活方式等健康數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)生更全面地了解患者的健康狀況和變化趨勢(shì)。

2. 疾病跟蹤

通過連接各種物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備（如血糖儀、血壓計(jì)、智能穿戴設(shè)備等），慢病管理系統(tǒng)可以自動(dòng)收集并上傳患者的生理指標(biāo)數(shù)據(jù)，如血糖、血壓、心率等，醫(yī)生可以實(shí)時(shí)查看這些數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3. 用藥提醒

患者將自己日常用藥情況在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，由后臺(tái)的專家結(jié)合慢性病患者的實(shí)際情況，對(duì)患者的用藥和病情進(jìn)行指導(dǎo)。幫助患者正確用藥，更好的進(jìn)行治療和康復(fù)。

4. 健康評(píng)估

基于醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析得到的更精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查高?；颊?，管理可控風(fēng)險(xiǎn)因素并實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。

5. 隨訪管理

根據(jù)不同患者，設(shè)置個(gè)性化隨訪方案，自動(dòng)生成隨訪任務(wù)。系統(tǒng)定期提醒患者和專家及時(shí)完成工作，確保隨訪的連續(xù)性和及時(shí)性。

6. 健康干預(yù)

醫(yī)患雙向互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)健康干預(yù)。醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況，為其制定個(gè)性化的健康管理方案，如飲食建議、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，幫助患者更好地控制病情。

7. 健康咨詢

針對(duì)特定疾病患者進(jìn)行自動(dòng)隨訪，采集他們相應(yīng)的信息，生成隨訪報(bào)告，極大地降低了醫(yī)生的工作量，提升了隨訪效率。

8. 健康促進(jìn)

融合從復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)庫（包括臨床指南，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和專家知識(shí)）挖掘的最佳治療路徑，和從數(shù)據(jù)分析找到的最佳臨床實(shí)踐相融合，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知決策支持，為患者提供規(guī)范化和個(gè)性化診療。

9. 健康監(jiān)測(cè)

支持利用院外健康指標(biāo)實(shí)現(xiàn)健康監(jiān)護(hù)。系統(tǒng)可以自定義設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)及預(yù)警范圍，及時(shí)向醫(yī)生反饋預(yù)警情況。

10. 異常跟蹤

自定義設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)及預(yù)警范圍，及時(shí)向醫(yī)生反饋預(yù)警情況，方便醫(yī)生和患者對(duì)某些癥狀、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行早期預(yù)警、中期控制和后期治療。

11. 長(zhǎng)期管理

方便醫(yī)生和患者對(duì)某些癥狀、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行早期預(yù)警、中期控制和后期治療，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的健康管理。

12. 移動(dòng)端管理

移動(dòng)端微信應(yīng)用，支持依從性教育及患者自我監(jiān)測(cè)，患者可以通過手機(jī)隨時(shí)隨地查看自己的健康數(shù)據(jù)和醫(yī)生的建議。

三、界面設(shè)計(jì)

系統(tǒng)采用清新的淺藍(lán)色界面風(fēng)格，旨在為用戶營(yíng)造一個(gè)輕松、舒適的操作環(huán)境。系統(tǒng)核心功能包括大數(shù)據(jù)可視化、檔案管理、慢病管理、專病管理、隨訪管理、轉(zhuǎn)診管理、工作計(jì)劃、績(jī)效統(tǒng)計(jì)等。

四、優(yōu)勢(shì)與價(jià)值

1. 連續(xù)性健康管理

通過簽約方式，建立全科醫(yī)生與簽約家庭之間的長(zhǎng)期、穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，確保醫(yī)生能夠?qū)灱s家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)，提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)。

2. 便捷的服務(wù)流程

簽約居民可以享受優(yōu)先預(yù)約就診服務(wù)，減少排隊(duì)等待時(shí)間，提高就醫(yī)效率。系統(tǒng)支持自動(dòng)化隨訪和體檢功能，進(jìn)一步減少人工干預(yù)和重復(fù)勞動(dòng)，簡(jiǎn)化工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

3. 個(gè)性化健康管理方案

家庭醫(yī)生可以根據(jù)簽約老年人的健康狀況，為其制定個(gè)性化的健康管理方案，如飲食建議、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，幫助患者更好地控制病情。

4. 用藥便利與醫(yī)保優(yōu)惠

家庭醫(yī)生可以根據(jù)老年慢病患者的實(shí)際情況，酌情延長(zhǎng)單次配藥量，減少患者往返開藥的頻次，方便患者用藥。簽約居民在基層就診時(shí)，可以享受更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5. 健康教育與指導(dǎo)

家庭醫(yī)生隨訪簽約系統(tǒng)為老年人提供健康生活方式、可干預(yù)危險(xiǎn)因素、傳染性疾病預(yù)防等健康教育知識(shí)，有助于提高老年人的健康素養(yǎng)和自我保健能力。醫(yī)療服務(wù)人員可以利用隨訪系統(tǒng)中的設(shè)備和材料，向老年患者傳授正確的健康知識(shí)，提高其自我管理能力。

6. 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與溝通

家庭醫(yī)生隨訪簽約系統(tǒng)支持遠(yuǎn)程服務(wù)，醫(yī)生可以實(shí)時(shí)查看患者的健康數(shù)據(jù)，提供針對(duì)性的幫助和建議，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)和時(shí)間。醫(yī)生還可以通過系統(tǒng)與患者進(jìn)行在線溝通，如文字、圖片或視頻等形式，及時(shí)為患者提供專業(yè)的幫助和建議，增強(qiáng)醫(yī)患之間的互動(dòng)和信任。

五、應(yīng)用場(chǎng)景

慢病隨訪系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

六、總結(jié)

慢病隨訪系統(tǒng)通過智能化、信息化管理，為慢性病患者提供全方位的健康管理服務(wù)，包括患者信息管理、疾病跟蹤、用藥提醒、健康評(píng)估、隨訪管理、健康干預(yù)、健康咨詢、健康促進(jìn)、健康監(jiān)測(cè)、異常跟蹤、長(zhǎng)期管理和移動(dòng)端管理等功能。系統(tǒng)界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔明了，操作方便，能夠有效提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)患之間的互動(dòng)和信任，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)降本增效。